発熱外来問診票

発熱外来ご希望の患者様はご来院前に下記の「発熱外来問診票フォーム」に必要事項をご記入ください。
送信いただく前に、「プライバシーポリシー」をお読みになり、ご同意の上ご利用をお願いします。
送信いただくとご入力いただきましたメールアドレスへ自動返答メールが届きます。万が一届かない場合は誤送信や入力頂いたメールアドレスが間違っている場合、迷惑メールに振り分けられている場合がございますのでご確認お願い致します。

発熱外来のご予約をお済みの方は、こちらの問診フォームにご入力と送信をお願い致します。
予約された人数分、ご入力・送信をお願いします。

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番地・建物名など

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メールアドレス

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保険証添付

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※保険証を写真に撮って添付ください。

来院方法

来院方法をどれか一つ選択してください。

車 電車 バス 徒歩 自転車 バイク その他

来院方法を入力してください。

問診フォームは必要事項を入力後、送信ボタン押し、完了画面と自動返信メールがご入力いただいたメールアドレスに届いた事をご確認ください。

ご予約後、クリニックにご来院されましたら、他の患者さまとの接触を避けるため、院内に直接入らず、
【発熱外来受付電話番号】072-657-8247　へお電話をお願い致します。

くれはクリニックでは、検査にて陽性が出た方で、保健所へ陽性の登録をされた方に関しては、陽性者扱いになるので検査を行う事ができません。