発熱外来問診票

発熱外来ご希望の患者様はご来院前に下記の「発熱外来問診票フォーム」に必要事項をご記入ください。
送信いただく前に、「プライバシーポリシー」をお読みになり、ご同意の上ご利用をお願いします。
送信いただくとご入力いただきましたメールアドレスへ自動返答メールが届きます。万が一届かない場合は誤送信や入力頂いたメールアドレスが間違っている場合、迷惑メールに振り分けられている場合がございますのでご確認お願い致します。

発熱外来のご予約をお済みの方は、こちらの問診フォームにご入力と送信をお願い致します。
予約された人数分、ご入力・送信をお願いします。

お名前

フルネームを入力してください。

フリガナ

フリガナを入力してください。

カタカナで入力してください。

性別

性別を選択してください。

生年月日

年を入力してください

年 

月を入力してください

月 

日にちを入力してください

年齢

年齢を入力してください。

ご住所
郵便番号

郵便番号の形式が正しくありません(※ハイフン無しで入力)。

郵便番号を入力してください。

都道府県

都道府県を選択してください。

市町村

市町村を入力してください。

番地・建物名など

番地・建物名を入力してください。

電話番号

電話番号を入力してください。

電話番号の形式が正しくありません(※ハイフン無しで入力)。

メールアドレス

メールアドレスを入力してください。

メールアドレスの形式が正しくありません。

保険証添付

※保険証を写真に撮って添付ください。

来院方法

来院方法をどれか一つ選択してください。

来院方法を入力してください。

1.発熱がありますか?

選択してください。

※当クリニックで「発熱がある」とは平熱より1度以上高いことを指します。

2.いつから自覚症状はありますか?

いつからか入力してください。

日前

3.発熱以外の自覚症状がありますか?

選択してください。

4.新型コロナウイルス感染症と診断された方または疑いのある方と濃厚接触はありますか??

はいかいいえを選択してください。

5.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に同居のご家族以外の方と食事を摂られましたか?

はいかいいえを選択してください。

※家庭内・外食いずれも含みます。

6.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に海外渡航歴はありますか?

はいかいいえを選択してください。

7.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に生活圏外への移動歴はありますか?

はいかいいえを選択してください。

8.項目1~6のいずれかに当てはまる方と2週間以内に濃厚接触はありますか?

はいかいいえを選択してください。

9.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に、飲食を伴う多人数が集まる集会やイベントに参加したことがありますか?

はいかいいえを選択してください。

10. 事前に保健所に相談して受診をすすめられましたか?

はいかいいえを選択してください。

11. 現在、治療中のご病気はありますか?(複数回答可)

どれか一つ選択してください。

治療中のご病気を入力してください。

12. 現在、服用中のお薬はありますか?

選択してください。

※お薬手帳をお持ちの方は、ご持参ください。

13. 喫煙状況を教えてください。

喫煙状況を選択してください。

14. 新型コロナウイルスワクチンの接種済みの回数と接種状況についてご記入ください。

選択してください。

15. お薬・注射・食品のアレルギーはありますか?

選択してください。

アレルギーを入力してください。

16.妊娠・授乳中ですか?

はいかいいえを選択してください。

その他、気になられることなど、ご自由にご記入ください。

お問い合わせ内容を入力してください。

送信ボタンを押してください


確認ボタンを押してください

問診フォームは必要事項を入力後、送信ボタン押し、完了画面と自動返信メールがご入力いただいたメールアドレスに届いた事をご確認ください。

ご予約後、クリニックにご来院されましたら、他の患者さまとの接触を避けるため、院内に直接入らず、
【発熱外来受付電話番号】072-657-8247 へお電話をお願い致します。

ページトップへ