発熱外来問診票

発熱外来ご希望の患者様はご来院前に下記の「発熱外来問診票フォーム」に必要事項をご記入ください。
送信いただく前に、「プライバシーポリシー」をお読みになり、ご同意の上ご利用をお願いします。
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発熱外来のご予約をお済みの方は、こちらの問診フォームにご入力と送信をお願い致します。
予約された人数分、ご入力・送信をお願いします。

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来院方法

来院方法をどれか一つ選択してください。

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問診フォームは必要事項を入力後、送信ボタン押し、完了画面と自動返信メールがご入力いただいたメールアドレスに届いた事をご確認ください。

ご予約後、クリニックにご来院されましたら、他の患者さまとの接触を避けるため、院内に直接入らず、
【発熱外来受付電話番号】072-657-8247　へお電話をお願い致します。