発熱外来問診票

発熱外来ご希望の患者様はご来院前に下記の「発熱外来問診票フォーム」に必要事項をご記入ください。
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発熱外来のお電話をいただく前に、必ずこちらの問診フォームにご入力と送信をお願い致します。

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性別

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年齢

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電話番号

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メールアドレス

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保険証添付

※保険証を写真に撮って添付ください。

1.発熱がありますか?

選択してください。

※当クリニックで「発熱がある」とは平熱より1度以上高いことを指します。

2.いつから自覚症状はありますか?

いつからか入力してください。

日前

3.発熱以外の自覚症状がありますか?

選択してください。

4.新型コロナウイルス感染症と診断された方または疑いのある方と濃厚接触はありますか??

はいかいいえを選択してください。

5.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に同居のご家族以外の方と食事を摂られましたか?

はいかいいえを選択してください。

※家庭内・外食いずれも含みます。

6.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に海外渡航歴はありますか?

はいかいいえを選択してください。

7.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に生活圏外への移動歴はありますか?

はいかいいえを選択してください。

8.項目1~6のいずれかに当てはまる方と2週間以内に濃厚接触はありますか?

はいかいいえを選択してください。

9.発熱や症状に気づいた日より2週間以内に、飲食を伴う多人数が集まる集会やイベントに参加したことがありますか?

はいかいいえを選択してください。

10. 事前に保健所に相談して受診をすすめられましたか?

はいかいいえを選択してください。

11. 現在、治療中のご病気はありますか?(複数回答可)

どれか一つ選択してください。

12. 現在、服用中のお薬はありますか?

選択してください。

※お薬手帳をお持ちの方は、ご持参ください。

13. 喫煙状況を教えてください。

喫煙状況を選択してください。

14. 新型コロナウイルスワクチンの接種済みの回数と接種状況についてご記入ください。

選択してください。

15. お薬・注射・食品のアレルギーはありますか?

選択してください。

アレルギーを入力してください。

16.妊娠・授乳中ですか?

はいかいいえを選択してください。

その他、気になられることなど、ご自由にご記入ください。

お問い合わせ内容を入力してください。


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